Việc tiêm phòng vaccine Covid-19 cho nguời mắc bệnh nền, trong đó có bệnh nhân mắc bệnh thận đang là vấn đề đang được quan tâm. Trước những thắc mắc trên, PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển, Giám đốc Trung tâm Thận tiết niệu & Lọc máu - Bệnh viện Bạch Mai đã giải đáp:
| Người bị bệnh thận thuộc đối tượng ưu tiên tiêm vaccine Covid-19. Tuy nhiên, cần cân nhắc lựa tiêm loại vaccine phù hợp. (Nguồn: mountcarmelhealth) |
Cho đến nay, tại Việt Nam, số người được tiêm còn hạn chế, đặc biệt là nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên, qua tham khảo các tài liệu trên thế giới cho đến thời điểm này, có thể tóm tắt một số nội dung chính như sau:
1. Bệnh nhân có bệnh thận nên được ưu tiên chủng ngừa vaccine Covid-19. Các dữ liệu hiện tại cho thấy việc sử dụng các loại vaccine hiện có đều an toàn trên nhóm đối tượng này.
2. Vì đáp ứng với vaccine ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận dường như kém hơn so với dân số nói chung nên các vaccine có hiệu lực cao được ưa thích sử dụng hơn.
3. Người mắc bệnh thận về cơ bản khi nhiễm Covid-19 làm trầm trọng tình trạng bệnh. Trong khi đó, triển vọng phát triển các loại thuốc nhằm giảm tỉ lệ nhập viện và tử vong do Covid-19 trong tương lai không cao, do đó chủng ngừa các loại vaccine Covid-19 hiệu quả, an toàn cũng như các chiến lược nhằm giảm thiểu sự lây lan của virus là những lựa chọn thực tế nhất để hạn chế đại dịch đang diễn ra và đẩy lùi SARS-CoV2.
4. Do Covid-19 dễ gây tổn thương ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn tính (CKD), các Hiệp hội thận học lớn như Hiệp hội Thận học Vương quốc Anh và Tổ chức Thận Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo ưu tiên tiêm chủng cho những bệnh nhân này.
Tuy nhiên, câu hỏi "Liệu vaccine Covid-19 có mang lại mức độ bảo vệ cao ở những bệnh nhân bị bệnh thận như những người khỏe mạnh (trong các nghiên cứu được công bố gần đây) hay không?" vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.
Một thử nghiệm giai đoạn III được bắt đầu gần đây đánh giá hiệu quả của vaccine NVX-CoV2373 (Novavax) đang ưu tiên tiến hành trên những bệnh nhân có các bệnh lý tiềm ẩn, bao gồm cả bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính.
Lựa chọn loại vaccine Covid-19 cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
Vì hệ miễn dịch của các bệnh nhân có bệnh thận thường bị suy giảm do nhiều nguyên nhân nên các vaccine sống thường tránh được sử dụng. Tuy nhiên, các vaccine như các loại hiện có: AstraZeneca hay của Pfizer-BioNTech và vaccine của Moderna được khuyến cáo là an toàn khi sử dụng.
Hiệu lực của những vaccine Covid-19 đã được phê duyệt trên nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch hiện chưa được biết rõ, nhưng dựa trên dữ liệu về những vaccine trước đây, chẳng hạn như vaccine cúm, số liệu cho thấy rằng, hiệu lực vaccine ở nhóm đối tượng này có thể có những thay đổi đáng kể về hiệu giá của các kháng thể đặc hiệu được tạo ra và thời gian duy trì miễn dịch sau tiêm.
Trong thử nghiệm pha 3, BNT162b2, mRNA-1273 và ChAdOx1 nCoV-19 đã tương ứng ngăn chặn COVID-19 ở 95%, 94.1% và 70.4% số người tham gia nghiên cứu, cho thấy rằng vaccine mRNA có thể tạo ra miễn dịch bảo vệ đáng tin cậy hơn vaccine ChAdOx1 nCoV-19. Do đó, việc sử dụng các loại vaccine này có thể thích hợp hơn cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
- So với các vaccine bất hoạt, cả vaccine mRNA và vaccine qua trung gian virus có lỗi sao chép đều có ưu điểm là tạo ra miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Mặc dù cơ chế miễn dịch bảo vệ cơ thể khỏi Covid-19 chưa được nghiên cứu rõ ràng, song có thể có sự tham gia của cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào.
Tế bào T CD8 gây độc tế bào tham gia vào quá trình loại thải virus trong nhiều bệnh lý đường hô hấp do virus, đồng thời đáp ứng miễn dịch tế bào thông qua tế bào T cũng tồn tại lâu dài và làm giảm nguy cơ nhiễm SARS-CoV2.
Khả năng đáp ứng của T CD8 thường xảy ra mạnh mẽ sau khi tiêm vaccine qua trung gian virus có lỗi sao chép và được kì vọng ở vaccine mRNA. Do đó, các xét nghiệm miễn dịch tế bào T để kiểm tra đáp ứng của vaccine nên được thực hiện thường xuyên.
Các đặc điểm của bệnh nhân như tuổi, giới tính, tiền sử bệnh thận đang mắc và phác đồ điều trị đang áp dụng cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng bảo vệ của vaccine. Ở những bệnh nhân không xuất hiện hoặc đáp ứng miễn dịch (dịch thể và/hoặc tế bào) kém sau khi tiêm vaccine, về lý thuyết có thể lựa chọn những phương án sau: tiêm thêm liều bổ sung, hoặc chuyển sang phương án sử dụng loại vaccine khác, hoặc chủng ngừa vaccine qua niêm mạc đường hô hấp.
Cách chủng ngừa qua niêm mạc đường hô hấp, khác với tiêm bắp, sẽ gây ra trí nhớ miễn dịch mạnh mẽ qua trung gian của các tế bào miễn dịch bẩm sinh và tại chỗ ở biểu mô đường hô hấp, có tác dụng bảo vệ trong giai đoạn đầu nhiễm SARS-CoV2. Do đó, chủng ngừa vaccine qua đường niêm mạc có thể là một chiến lược vaccine hiệu quả cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
| Một số phương pháp điều trị đã được biết là làm giảm phản ứng miễn dịch đối với tiêm chủng. (Nguồn: PA) |
Tiêm vaccine ở một số nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
Bệnh nhân lọc máu chu kỳ
Các cơ sở lọc máu là những địa điểm có nguy cơ lây nhiễm SARS-CoV2 rất cao. Sự hình thành kháng thể sau khi nhiễm Covid-19 được ghi nhận ở 100% số bệnh nhân lọc máu, nhưng độ bền của đáp ứng miễn dịch này và mức độ nó chuyển thành miễn dịch bảo vệ vẫn chưa rõ ràng.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, hiệu giá kháng thể SARS-CoV2 IgG giảm đáng kể sau 3 tháng kể từ khi chẩn đoán. Do đó, điều quan trọng là khi các đơn vị lọc máu bắt đầu tiêm chủng Covid-19 cho bệnh nhân, nồng độ kháng thể sau tiêm nên được theo dõi để lên lịch tiêm chủng một cách tối ưu. Hơn nữa, một nghiên cứu đang diễn ra sẽ làm sáng tỏ liệu các loại vaccine cụ thể có mang lại những lợi ích cụ thể cho những người đang chạy thận nhân tạo chu kỳ hay không?
Bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch: BN Thận hư, Lupus, ghép thận
Những bệnh nhân mắc bệnh thận do tự miễn hoặc có bệnh lý tự miễn khác đã đều bị loại trừ trong các nghiên cứu chính về vaccine Covid-19. Do đó, hiện không có dữ liệu nào liên quan đến tính an toàn, khả năng sinh miễn dịch và hiệu quả bảo vệ của vaccine ngắn hạn và dài hạn ở những bệnh nhân này.
Một số bất cập khác ảnh hưởng đến quyết định tiêm chủng ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này cũng cần được giải quyết, ví dụ như thời điểm tiêm chủng và sự sẵn sàng tiêm chủng ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp ức chế CD20 (VD: rituximab)
Một phương pháp điều trị đã được biết là làm giảm phản ứng miễn dịch đối với tiêm chủng. Việc quyết định nên trì hoãn điều trị rituximab để tiêm vaccine hoặc thay thế bằng một liệu pháp ức chế miễn dịch khác nên được cân nhắc kĩ lưỡng vì có thể làm bùng phát bệnh tự miễn của bệnh nhân.
Ở những bệnh nhân mắc bệnh tự miễn đang ở giai đoạn hoạt động, điều trị bệnh tự miễn nên được ưu tiên và xem xét trì hoãn việc tiêm chủng.
Khả năng sinh miễn dịch của vaccine SARS-CoV2 ở những bệnh nhân đang sử dụng các phác đồ ức chế miễn dịch thông thường khác cần được nghiên cứu thêm. Trong nhóm bệnh nhân ghép tạng, phản ứng sinh kháng thể trong huyết thanh với vaccine cúm thấp hơn đáng kể so với những người chỉ điều trị với mycophenolate mofetil.
Ghi nhận này có thể gợi ý rằng những bệnh nhân trong nhóm này có thể cần điều chỉnh trong liệu trình tiêm chủng. Một số vaccine Covid-19 cần yêu cầu chất bổ trợ để tăng khả năng sinh miễn dịch của chúng, việc so sánh sự chuyển đổi huyết thanh và tính an toàn của những vaccine này với những vaccine không yêu cầu chất bổ trợ, chẳng hạn như vaccine qua virus trung gian có lỗi sao chép, sẽ cung cấp thêm nhiều thông tin hữu ích sau này.
Đã có những lo ngại rằng vaccine có thể gây bùng phát bệnh tự miễn tiềm tàng nhưng rất khó chứng minh và các mối liên quan có ý nghĩa thống kê chưa được báo cáo. Hơn nữa, hiện không có bằng chứng nào cho thấy vaccine gây tái phát bệnh có khả năng gây tử vong hoặc bùng phát các đợt cấp.
Về mặt lý thuyết, đáp ứng miễn dịch sau tiêm vaccine sẽ kích hoạt IFNα, có thể gây bùng phát đợt tiến triển ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Tuy nhiên, thông qua việc đánh giá rủi ro-lợi ích đối với Covid-19, giữa khả năng gây tử vong do virus so với nguy cơ các đợt bùng phát, cho thấy vẫn có thể ưu tiên tiêm chủng trong hầu hết các trường hợp.
Cần phải cảnh giác với những rủi ro này và nên có các nghiên cứu dịch tễ học sau khi đưa vaccine ra thị trường để phục vụ cho việc phân bổ vaccine đối với từng đối tượng cụ thể.
Dựa trên những dữ liệu đã có về vaccine bất hoạt (VD: vaccine cúm), chúng ta tạm giả thiết rằng tính an toàn của các loại vaccine phòng Covid-19 hiện có không có sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu so với nhóm người bệnh có bệnh thận mạn tính.
Tính phù hợp của các nền tảng vaccine phòng Covid-19 mới trên quần thể không đồng nhất này hiện chưa được biết rõ, nhưng tỷ lệ đáp ứng dự kiến sẽ thấp hơn so với các nghiên cứu chính đã được công bố cho đến nay. Do đó, vaccine có hiệu lực cao vẫn nên được ưu tiên lựa chọn trên nhóm bệnh nhân có bệnh thận mạn.
Một vấn đề cần lưu tâm khác là sự lưỡng lự khi tiêm vaccine, có thể sẽ khác nhau ở từng nhóm quần thể dân cư do có sự khác biệt bởi các yếu tố kinh tế xã hội và nhân khẩu học. Cần có sự thảo luận thẳng thắn, rõ ràng giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ y tế về lợi ích, nguy cơ và những rủi ro khi tiêm phòng vaccine cũng như những luận điểm không đúng liên quan đến tiêm chủng Covid-19.
Các nghiên cứu về vaccine Covid-19 có triển vọng liên quan đến bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn nặng và những người ghép thận là cần thiết và có khả năng thực hiện trong tương lai gần. Trong khi đó, bệnh nhân cần được tư vấn về tầm quan trọng của việc tiếp tục thực hành các biện pháp an toàn như giãn cách xã hội và sử dụng các vật dụng bảo vệ bản thân như khẩu trang, tấm chắn giọt bắn, thực hiện quy tắc 5K và khai báo y tế…